关于印发《保险行业协会保险合同纠纷快速处理机制规范化建设指导意见》的通知

各保险行业协会：

为了进一步规范我省保险合同纠纷快速处理机制建设，不断提高保险消费者保护工作水平，我局制定了《保险行业协会保险合同纠纷快速处理机制规范化建设指导意见》,现印发给你们，请遵照执行。

附件：1 .《调解协议书》样本

2 .《纠纷裁决书》样本

江苏保监局

2013年4月3日

保险行业协会保险合同纠纷快速处理机制规范化建设指导意见

自2005年以来，我省各地保险行业协会（以下统称为协会）积极探索保险合同纠纷快速处理机制，因地制宜积极开展保险合同纠纷调处工作，形成了以行业调解为主体,业内裁决为特色，人民调解、司法委托调解为补充的保险合同纠纷快速处理机制，取得了显著成效。2013年我省成为最高人民法院和保监会确定的开展诉调对接工作的首批试点省份，对我省各协会的合同纠纷快速处理机制建设提出更高的要求。为进一步规范和完善我省保险合同纠纷快速处理机制，推动工作实现可持续发展，切实提高我省保险消费者保护工作水平，现就保险合同纠纷快速处理机制规范化建设提出以下指导意见：

一、指导思想
　　以邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，按照保监会提出的保险业参与社会管理创新和加强保险消费者保护的工作要求，完善协会纠纷调处机构组织建设，健全管理制度，规范工作流程，建立外部监督机制，引导协会纠纷调处机构不断规范自身行为，增强服务能力，提高公信力和影响力，使之逐渐成为保护保险消费者权益、促进行业发展和社会稳定的积极力量。

二、具体内容

（一）统一机构名称

全省各协会的纠纷解决机构统一命名为“XX（省、市）保险合同纠纷投诉处理中心”。苏州协会的人民调解委员会名称可以继续保留。

各协会按照统一名称刻制调处机构印章。

（二）健全办事机构

分步骤在省协会及各地市协会设立纠纷调处机构的日常办事机构。

上半年在省协会、苏州、无锡、徐州、盐城、扬州、淮安、南通等8个协会试点设立消费者权益保护工作部，作为协会的工作部门，与纠纷审查办公室、诉调对接办公室等机构合署办公，配备1-2专职工作人员，负责消费者教育、保险纠纷快速处理、诉调对接等与保险消费者保护工作相关的职责。人员可以从现有满足工作岗位要求的人力中调剂；现有人力不足的，可以采取社会招聘的办法解决。下半年在总结试点经验的基础上在全省推开。

纠纷调处机构应当从业内外聘任一批品行良好，为人正派，热心调处工作，具有较强的保险、法律、汽车维修、医疗等专业知识的人员作为兼职调解员。

为确保调处的专业性，调处机构可以聘请专家学者及相关业内外专业人士作为顾问。

（三）明确受案条件

根据保监会的相关规定，各地纠纷调处机制受案范围受理的保险合同纠纷原则上应当符合以下条件：

1.争议金额：

（1）理赔给付类纠纷：人身保险合同中医疗费用补偿及津贴型险种，争议金额在5万元（含5万元）以下；伤残及死亡型险种，争议金额在20万元（含20万元）以下；财产保险合同，金额在20万元（含20万元）以下。

（2）保险合同解除类纠纷：争议标的金额在20万元（含20万元）以下。

2.争议的事项不涉及保险精算，不会对保险市场稳定运行产生重大影响。

3.争议的基本事实清楚，不涉及专业鉴定、检验和评估。

争议数额超过上述标准，但保险机构无异议的，也可以适用调解机制对争议进行调处。保监会对上述数额有新规定的，从其规定。

协会参与诉调对接和道路交通事故一体化处理时，不受前款规定限制。

（四）规范工作流程

调处机构收到保险消费者的调处申请后，经审查符合受案条件的，应当予以立案，并应当告知保险消费者有关权利义务。对不符合受案条件的，应当按照规定告知申请人或者转送有关部门。

调处机构立案后，应当将争议事项及保险消费者主要请求转送相关保险机构，要求保险机构限时答复。保险机构自行与申请人协商达成一致的，调处机构应当将双方协议复印存档，对争议案件作结案处理。保险机构在指定期限内不能与消费者达成一致意见的，由协会根据自律公约的约定采取调解或行业裁决的方式对争议进行处理。调解或裁决的具体程序由调处机构章程规定。

适用调解方式调处纠纷的，调解以二次为限，二次调解不成的，告知双方当事人依照合同约定的争议解决方式解决争议。

调解协议书应当载明以下主要内容：

（一）各方当事人基本情况；

（二）纠纷简要事实、争议事项；

（三）协议内容；

（四）履行协议的方式、期限；

（五）当事人签名，调解主持人签名，保险行业协会纠纷解决机构印章。

裁决书应当载明以下主要内容：

（一）各方当事人基本情况；

（二）纠纷简要事实、争议事项；

（三）分析纠纷当事人的责任、裁决决定及其法律依据；

（四）履行协议的方式、期限；

（五）当事人签名，裁决员签名，保险行业协会纠纷解决机构印章。”

调解协议、裁决书的内容不得具有以下情形：

（一）违反法律、法规的禁止性规定；

（二）违背社会公共利益，不得违反社会公共道德；

（三）损害国家、集体和他人的合法权益；

（四）利用合法形式掩盖非法目的。

调处机构受理纠纷后，如果保险消费者拒绝接受调处意见或者在签署调解协议后反悔的，其仍可以依法申请仲裁或提起诉讼。调解达成协议的，保险机构应当履行。发生拒绝履行协会裁决决定的，行业协会应及时将相关情况报告监管部门。

上述工作应当在30日内完成。

诉调对接工作按照《保险行业协会诉调对接工作办法》的要求执行。

（五）强化内部管理

协会要逐步完善纠纷调处机构的内部管理制度，建立登记、转办、调处、执行监督、情况分析报告与统计、培训考核、档案管理等制度，确保纠纷调处机构有序运转。

（六）完善保障措施

各协会因开展保险合同纠纷快速处理增加专职工作人员及专项经费支出的，允许协会采取专项会费或适度增加会费的方式筹措工作经费，具体方式和标准由协会根据章程提出方案，并报江苏保监局办公室审核同意后执行。

各协会应当根据实际状况为兼职从事纠纷调处活动的人员提供一定的办案补贴。

（七）加强监督制约

保险公司对纠纷调处机构的裁决程序有合理异议的，可以在3日内向协会申诉。协会应另行组织3名以上专家对申诉进行评议。

专家评议认为原裁决确实存在程序错误的，保险公司可以不执行依错误程序作出的裁决决定。专家评议意见应同时告知原裁决申请人。

（八）建立长效机制

纠纷调处机构应加强对调处人员的培训，增强其调处技能，以实现法律效果和社会效果的统一。

协会应通过各种新闻媒体加强对处理机制的宣传，提升处理机制的社会公信力。

协会应加强与政府有关部门的联系、沟通，协调相关政策，取得相应帮助、支持。

三、工作要求

各协会要把加强纠纷调处机构规范化建设列入重要议事日程，加强领导，统筹规划，对照工作要求查找不足，有针对性地制定加强规范化建设的工作计划和目标措施，并有计划、分步骤地落实，不断提高规范化运作水平。

各保险公司应当加大对纠纷调处工作的支持力度，在人员、核赔政策、经费方面给予必要的支持。

附件1 调解协议书范本

xxx保险合同纠纷投诉处理中心

调 解 协 议 书

X保协调字〔20xx〕第x号

申请人（自然人姓名、性别、年龄、文化程度、住址；法人及其他组织名称、地址、法定代表人姓名、职务）

委托代理人（姓名、职业、委托权限）

被申请人（名称、地址、主要负责人姓名、职务）

委托代理人（姓名、职业、委托权限）

纠纷简要情况：

经调解，自愿达成如下协议：

本协议经双方当事人签署后，即具有民事合同的效力。双方当事人应在个工作日内主动履行本协议载明的义务。履行方式：

当事人签名： 调解员：

年月日

附件2 裁决书范本

xxx保险合同纠纷投诉处理中心

纠 纷 裁 决 书

X保协裁字〔20xx〕第x号

申请人（自然人姓名、性别、年龄、文化程度、住址；法人及其他组织名称、地址、法定代表人姓名、职务）

委托代理人（姓名、职业、委托权限）

被申请人（名称、地址、主要负责人姓名、职务）

委托代理人（姓名、职业、委托权限）

申请人主张：

被申请人辩称：

经裁决庭书面审查，并当庭听取争议双方陈述查明：（概述争议事实及焦点）

裁决庭认为：（分析责任，阐述理由）。根据《中华人民共和国保险法》第x条第x款第x项之规定，裁决如下：

本裁决书对被申请人具有单方约束力。申请人应在接到本裁决书之日5日内书面向本中心表示是否接受本裁决决定。逾期不表示的，本裁决书对被申请人不产生约束力。

裁决员：XXX

裁决员：XXX

裁决员：XXX

年月日